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電話番号  半角数字でのご記入をお願いします(例:**-****-****)
E-mail ※ 半角数字でのご記入をお願いします
注文商品名  複数のご注文にも対応します。
必ず商品名の後ろに数量をご記入下さい。
必要な場合は色や、サイズをご記入下さい。
例1 : 歯ブラシ   1箱 M 白色
例2 : 歯磨き粉   2箱
お支払い方法 代金引換  口座振込  必ずご確認下さい
ご意見

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  (代金引換  /  口座振込み)左記よりどちらかをお選び下さい。

以上、5点をご記入いただき「oral@suzuki-dental.com」までメールを送信下さい。
ご注文時の注意
ご記入内容に間違いがないか再度ご確認ください。
 (メールアドレスは特にお気を付けください)

キャンペーンに申し込む場合は必ず「申し込む」にチェックを入れ、
 「キャンペーン記入要項」に、ご希望のキャンペーン商品をご記入ください。

 チェック・記入の無い場合はキャンペーンに申し込みできませんのでご注意ください。

「商品の注文」のボタンを押しますと、記入内容の確認ページが表示されます。
 再度ご確認いただき記入内容に間違いがなければ「送信」ボタンを押して下さい。
 「送信」ボタンを押していただきますと、商品の注文が完了いたします。

口座振込みでお支払いのお客様
 ご注文後、注文製品確認、合計お振込み金額をこちらから
 メールにて返信させて頂きます。
 メール返信後、お伝えした金額をお振込み下さい。
 入金確認後、商品の発送をさせて頂きます。

代金引換でお支払いのお客様
 ご注文後、注文製品確認、合計お支払い金額をこちらから
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 別途代金引換手数料が必要です(右記参照)。

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